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张海波

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话题:再议二尖瓣成型手术的现代理念

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张海波大夫

首都医科大学附属北京安贞医院

心脏外科中心

发表于:2014-01-29

1楼

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二尖瓣修复手术是心脏瓣膜外科重要的手术治疗领域,保留了患者二尖瓣的自然完整结构,从而达到最好的心脏功能储备,降低了手术风险,避免了人工瓣膜置换相关的不良事件,提高了患者的远期生存,可以说二尖瓣修复手术应该是患者最理想的瓣膜性疾病治疗方法。高于80%以上的二尖瓣关闭不全为主的病变和至少30%40%的风湿性二尖瓣狭窄病变均可以有修复的可能。分析我国瓣膜心脏外科二尖瓣修复比例远远低于欧美发达国家,甚至与一些亚洲国家也存在差异,除我国瓣膜病病因方面与欧美国家有不同的客观因素之外,应该承认我国心脏瓣膜外科的专业医师在治疗理念和技巧上仍有待提高和完善的事实。如何改善我们对二尖瓣修复技术及理念的认识,笔者希望以自身实践和与国内各地同仁相互交流的体会提出一些个人观点以供大家指正。

一、            理解二尖瓣解剖结构与临床修复技术运用的关系

1.      二尖瓣环结构完整性的缺失

正常人二尖瓣环仅有约10%为完整性纤维结构,大部分人的二尖瓣环除在左右纤维三角局部是纤维组织结构之外其余瓣环均有可能纤维结构缺失,临床意义:a.手术时缝针不要在瓣环进针而应该在瓣环外约0.51.0mm的肌肉进针,才能保证人工环稳定可靠的附着和瓣环的有效环缩功能;b.人工环植入时必须正确辨别左右纤维三角的位置并将人工环相关部位对位准确进行缝针置放,左右纤维三角是人工环发挥正常矫正瓣环病理变形的支点,是确立合适人工环大小的解剖标志。

2.二尖瓣环“鞍”形特点与前叶膨隆状态的关系

 二尖瓣环正常情况下为马鞍形状态,随心动周期各段局部规律运动。此鞍形环的最高点是前环的中点即左右纤维三角的联线中点,说明前叶在正常状态下由于“鞍”形结构瓣环而使前叶瓣体处于鞍状的“坡”面,瓣根部高瓣缘处低,而在左室充盈后有利于前叶向前膨隆和向后叶的对拢,这有利于保持足够的二尖瓣叶对合面积。所以,临床手术中在置入人工环时采用3D人工环恢复病变瓣环“鞍”形状态,以及在人工环前环部位进针时避免置针和打结后对前叶瓣环的环缩均有利于维持和发挥前叶膨隆作用,继而益于有效地保证二尖瓣对合面积。

3.      二尖瓣的对合面积

二尖瓣对合面积是体现二尖瓣闭合功能的最重要理念,可以说二尖瓣开闭功能的任何病理改变都是表现为二尖瓣对合面积的异常,任何二尖瓣修复手术的最根本目标就是恢复二尖瓣正常的对合面积。

正常合理的二尖瓣对合面积,足够的二尖瓣前后叶瓣缘的接触高度则使左室血流充盈后,左心室对前后叶瓣缘的压力方向是促进前后叶瓣缘关闭合拢同时还很好地分散了左室收缩对二尖瓣瓣叶向左房方向的压强;但如对合面积减小,则左室充盈后收缩时二尖瓣前后叶缘将会承受较大的朝向左房方向的压力,可能导致对合面积的进一步减小和加剧产生二尖瓣瓣体向左房方向的脱垂使二尖瓣关闭不全进一步恶化。

2 二尖瓣瓣环成形的终极总计目的---增加瓣膜对合面积

 

二尖瓣对合面积理念的临床意义:(1 手术时二尖瓣前后叶术中虽然可能在左室充盈试验时表现为闭合是满意的,但如果前后叶瓣缘的对合高度不足,则可能预示患者远期关闭不全;(2 手术时患者左室可因二尖瓣关闭不全而扩张,术后出现左室缩小,可能导致乳头肌移位的恢复继而出现自体组织腱索或人工腱索比较修复手术时状态时的相对性“缩短”,而产生术时对合面积减小。所以手术中考虑前后叶瓣缘对合高度的“储备”和修复操作完成后常规直视检测二尖瓣对合缘的高度十分必要,手术中考虑对合面积(高度)的各项术后变化因素,在A2P2区域要达到810MM高度是重要参考指标。

4.      二尖瓣前叶解剖特点与活动度的实质

二尖瓣前叶在解剖上分为透明带和粗糙带,透明带因其左室面无腱索附着而呈现半透明状故得名,粗糙带是因左室面附着腱索而呈非透明表现;前后叶的粗糙带局部大小实际代表了两叶在闭合时的接触面积主体。因此,前叶的透明带是体现前叶瓣体活动度的主体,而活动度的实质是前叶透明带在二尖瓣闭合时表现为膨隆状态的程度,即有了前叶透明带的良好膨隆才会保证粗糙带向后叶的对拢,才会维持较合理的二尖瓣对合面积,并使瓣叶及腱索可以较好地分散左心室收缩期压力。这提示(1)风湿性瓣膜病在进行增厚瓣体的纤维组织剔除过程中,只需要达到透明带范围而绝不必剔除到瓣缘水平;(2)二级腱索的切除只有在有利于透明带的膨隆状改善为目的时才有意义;(3)如果选择过小的人工瓣环会使前叶透明带聚缩而不能于心室收缩期充分舒展膨隆就会降低有效对合面积,并易产生“SAM”综合症。

二、            二尖瓣修复手术指征的“超前”理念

1.二尖瓣关闭不全患者的临床症状不能是选择手术时机的指标。

其临床症状往往与心脏损害程度不相平行,也就是说此类患者可以表现为虽然已有左心功能损害严重存在时仍有较好的生活耐量和仅轻度或没有临床症状。实践也表明在无症状期患者手术的围术期风险和长期疗效均明显好于有症状期患者。

2.在无症状二尖瓣关不全患者,左室超声心动图左心室长轴切面舒张末期径线>60mm或收缩末期径线>45mm;左室射血分数<60%;或出现心脏早搏、房扑等心律失常表现,上述指标任何一项的存在均说明手术指征的存在。

3.从修复手术操作难易的角度讲,早期瓣体病理改变更容易获得手术修复的成功,而相对晚期的拖延使瓣体病理改变愈恶化则使修复操作愈复杂也会伴随修复成功几率下降,尤其是对于前叶或混合性瓣叶病变的患者。

4.正确认识二尖瓣修复手术的再次手术问题。患者对于修复手术后再次手术的顾虑是源于机械瓣置换的“永久性”概念,这是一种错误的理念。修复手术是带来患者最长期的预期生存最好的方法。人工机械瓣置换在医学统计概念上讲的是10年或20年的生存率(通常20年生存率低于50%)与修复手术的20年再手术率(通常<20%)是完全不同的概念;另外,二尖瓣修复手术的再手术率已有文献表明并不比人工瓣膜置换术发生率高,而且修复手术患者因为左室内二尖瓣瓣叶和瓣下结构完整性的特点在再次手术时围术期风险明显低于再次人工瓣膜置换者群体。

5.所谓二尖瓣修复手术时机的“超前”主要是指强调患者的无症状期手术理念,2009Lancet上发表文章强调早期判断和评估二尖瓣返流的重要性,甚至指出在资深医疗中心在考虑患者条件修复手术成功几率高于90%时,可以并不局限于上述指南所表明的无症状患者手术时机指标(例如二尖瓣后叶或二尖瓣交界部位的局限性脱垂)。

三、            重视风湿性二尖瓣病变的修复手术

风湿性瓣膜病以二尖瓣病变最为常见,也是我国乃至亚洲心脏瓣膜病变的主要病种。多年来风湿性二尖瓣病变在我国的手术治疗方式主要是人工瓣膜置换,修复手术需要对瓣环、瓣体、瓣下结构多部位病变同时矫正,的确对手术者的手术技巧和临床经验提出了更高的要求。另外,由于普遍认为风湿性瓣膜病修复手术的中远期疗效有限,受风湿性病变的持续存在和手术复杂性影响而致10年内再手术较高,使得多数医生对于风湿性二尖瓣病变在心理和观念技术上存在畏惧抵触。尽管上世纪80年代后期国内曾经尝试对风湿性二尖瓣病变修复手术技巧的实践,但由于技术上缺乏对指征标准及技巧规则特点的理解,最终没有显现临床修复手术的优势,反而更加剧了对于风湿性二尖瓣病变不适宜追求修复手术的错误情绪。

 

不同二尖瓣疾病进行修复手术治疗的概率

退行性变

80%

缺血性

70%

先天性

60%

风湿性

50%

感染性

25%

1 不同二尖瓣疾病成功进行二尖瓣修复手术的概率

 

风湿性二尖瓣病变其修复手术的机遇客观地讲是明显低于二尖瓣退行性病变患者群体,但有文献表示仍可以达到50%;仅以我国具体情况考虑包括医疗保障体系有限、患者就医时机偏晚和相关健康及医学专业知识普及和交流不足等因素,以笔者本人的经验和体会,国人风湿性二尖瓣病变至少30%完全可以通过修复技术达到很好的近远期治疗效果。

风湿性二尖瓣病变手术修复的要点,笔者个人体会应该注意如下原则

1.      瓣膜病变的可修复解剖病理基础

什么样的风湿性二尖瓣膜病具备可修复条件且可能保持较好的远期疗效呢?这是每一位主刀医生必须较好掌握的重要理念,风湿性二尖瓣病变的特点是同时存在二尖瓣体、瓣环、瓣下腱索和乳头肌的全方位病理改变,相对重要性排序应该是①前叶的面积;②前叶的活动度;③腱索短缩与融合;④瓣环的钙化;⑤乳头肌融合。应该说二尖瓣前叶的面积和活动度是能否施行修复手术的第一要素,判断前叶活动度好坏通常可通过术前听诊二尖瓣区舒张期“开瓣音”的存在作为重要的标志,其次超声心动图检查则最为直观和可靠;前叶面积的大小与前叶活动度程度直接相关也是决定形成有效足够对合面积的重要基础,通常合理的前叶面积可在手术中心脏停搏下利用神经钩展开前叶瓣体后应用人工瓣环的测环器测量以成人不低于26~28#为基本标准。如瓣体面积小于此标准则说明除必须采用自体心包扩大瓣体补片技术外,可能只有放弃此次修复手术改为人工瓣膜置换术。换言之,如你还没有较好掌握瓣体补片扩大技术条件下则放弃此次修复是明智选择。

2.  风湿性二尖瓣狭窄的交界切开技术运用

通常二尖瓣狭窄病变的交界切开技术是修复风湿性病变瓣体技巧最常运用的基础操作,正确的运用是扩大瓣口面积和改善前后叶活动度的重要环节,是修复手术得以完成的前提。交界切开技术的运用笔者体会该注意几点,交界切开应该使用11#小尖刀,不要从融合交界的瓣口部位起始而可以从融合交界的近瓣环1~2mm处起始,目的是先行近瓣环处融合交界切开,局部瓣下通常没有腱索而不会因交界切开伤及瓣下结构。再通过局部切开的交界可以探查交界区域瓣下腱索的位置与分布,进一步向瓣口方向切开交界时即完成切开融合交界,又可完成前后叶腱索的合理保留与“分配”。因此,交界切开技术的运用时充分切开交界开放瓣口面积要与瓣下腱索保持,防止继发性瓣体脱垂交界返流同时兼顾。

3.  前叶活动度的改善与瓣下结构的处理

前叶活动度的改善笔者在前述的二尖瓣解剖临床意义部分已有强调,即活动度的改善其根本的意义是前叶膨隆状态的保持,而膨隆状态的解剖基础是前叶瓣体的透明带部分,即透明带风湿性纤维增生通过瓣体纤维膜性剔除超出范围达到粗糙带无助于膨隆状态的改善,而只可能增加腱索损伤和破坏对合接触面积的风险,是徒劳的画蛇添足之举。具体临床操作剔除纤维增生时,以小圆刀轻划瓣体近前环1/3处产生膜样纤维层体起始,配合小“花生米”纯性分离“撕”向瓣缘方向并止于透明带与粗糙带移行部位,以精细剪刀剪除剔除膜样纤维组织便可以完成前叶活动度改善。

风湿性二尖瓣瓣下腱索的融合并非是修复手术不能实施的主要因素,因为一级腱索的短缩通常不减小二尖瓣前后瓣缘对合面积(瓣环扩大,腱索延长,瓣体挛缩是对合面积减小的主要因素),并且可以通过人工瓣环应用得以保持,所以执意分离松解一级腱索无助于改善瓣体活动。只有在前后叶的一级腱索相互融合粘连时予以分解,保持各瓣叶一级腱索的各自独立和完整才是有益的操作。另外就是一级腱索严重短缩,并同时表现有附着局部瓣缘形成团块状卷曲影响有效对合面积接触时,可以予以剪除并代以人工腱索替换予以处理。二级腱索的短缩通常会影响瓣体的膨隆状态,应该强调酌情处理的方法就是以神经钩牵动瓣体,确定存在可能影响瓣体膨隆状态的二级腱索才应该予以剪除切断。

关于乳头肌的融合问题,笔者个人体会主要应该强调对前后乳头肌的组间整体分离,目的是保证前后叶活动时各自乳头肌相对独立支撑,达到改善舒张期瓣体开放幅度为最佳原则。不强调或应该减少对个体乳头肌劈开的操作,一则个体乳头肌劈开并非可以明显增加腱索的活动与柔韧性或提高瓣体活动度,二则个体乳头肌劈开操作有可能损害乳头肌血供继而影响乳头肌功能,甚至产生远期的乳头肌断裂(尤其是在术者没有把握好劈开的深度或有其他误操作时)。

4.  人工瓣环的合理选择理念

风湿性二尖瓣修复手术应该强调人工环应用的重要性。认为风湿性二尖瓣病变通常没有瓣环的扩大,则修复手术时不必强调人工瓣环塑形技术的概念是错误的。有文献表明风湿性二尖瓣病变其瓣环扩大的存在高于90%而并不逊于退行性病变患者群体。另外,风湿性二尖瓣病变常常表现为瓣环的非对称性病理异常,所以应用人工环重塑瓣环的正常生理状态,对于维持手术的远期疗效是重要的手术步骤。在选择人工环时要注意的是以全环、硬质环为原则,在成人通常的型号为28~30#为佳(小于退行性病变30~34#的常用型号)这与风湿性二尖瓣病变修复时更强调不对称瓣环的异常重塑和维持前后叶中点的合理距高(A-P距离)与保证有效对合面积的关系及重要性相关。

结       语

二尖瓣修复技术的追求是我们每一位从事心脏瓣膜外科专业人员的责任,是我们必须掌握的知识,目的是为瓣膜病患者带来更好的远期生活质量和生存;不断的学习和交流是我们的必须选择,在此阐述的一些临床理念和体会只是粗浅的认识,只能给各位同仁提供些参考,特别希望得到大家的指正与讨论使我们的瓣膜修复手术从理念到技巧能有进一步提高。

 

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!